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《清宫医案》：清宫御医“粉”经方

《伤寒杂病论》出自汉代张仲景之手，书中方剂经过千年流传至今，被尊为“众法之宗，群方之祖”。回顾清代，宫中御医潜心古训、擅用经方者亦不在少数。纵观当时之医案，其遣方用药、辨证论治，法度严谨，收到了一定的效果。

清宫医案中用过之经方，方类甚为齐全，涉及《伤寒论》方及《金匮要略》25个篇章中之大要者。笔者通过记录分析宫廷中加减化裁应用经方的案例，以期为广大医务工作者提供借鉴。

光绪遗精用桂枝汤

桂枝汤为《伤寒论》开篇第一方，被誉为“仲景群方之魁”。其功效为解肌发表、调和营卫、滋阴和阳。宫中御医深谙医理，对应用桂枝汤的知识颇为丰富与精到。

如光绪皇帝曾患遗精病症，御医李锡璋认为与肝相关，所谓“厥阴脉客于阴器则梦接内，相火鼓之，致肾不闭藏则遗”，处以桂枝汤原方加牡蛎、蛤粉、芡实等固涩之品以治疗。考桂枝汤虽为调和荣卫之剂，实亦有温肝之力。

《伤寒论》中桂枝汤有多达十八种加减变化之法，尚无治遗精治验。可见彼时宫中御医对桂枝汤之应用确有独特认识，真正能领悟此方为仲景群方之冠的要妙。

老年慈禧用承气类

通腑治法在清宫医案中甚为常见，承气汤类方于清宫医案中多可见到，即使是“至尊之体”亦不少用，起到了驱除积滞，通里攻下，化瘀清热，推陈致新的作用。《内经》中就有“去菀陈莝”及“中满者泻之于内”等指导原则。而且《伤寒论》和《金匮要略》中对于通腑治则的论述，无论是法还是方都是非常完备的。如峻下方大承气汤、轻下方小承气汤、缓下方调胃承气汤，以及清热攻瘀之桃仁承气汤、逐水化结之大陷胸汤和十枣汤、润燥通便之麻子仁丸等在清宫医案中均多有应用者。

据清宫之记载，承气汤类使用广泛，大黄则使用最多，不仅用于内伤杂病及外感时令病，亦常用于妇科月经病。由于大黄可有助于调经，故宫中妃嫔亦多用之，在此不多举例。有关验方著作中也称熟大黄可疗百疾，虽曰过誉，但亦有一定之理。

现代药理证实大黄在消炎、抗菌、解痉、止痛、改善局部血循环方面均有裨益。且大黄含有雌激素样物质食用大黄素，故可用于妇女闭经。

慈禧太后一生最多脾胃之疾，通过对慈禧太后脉案的翻阅，发现其中有记载：

光绪三十四年三月十四日，张仲元请得皇太后脉息左关沉弦，右关沉滑有力。肝胃气道欠畅，蓄有积热，是以眼目不爽，食后嘈杂，谨拟古方调胃承气汤调治。

酒军八分，元明粉六分，甘草五分。

调胃承气为仲景《伤寒论》中，治疗阳明泄下实热之轻剂。根据脉象及症状记载，慈禧太后应是胃热内蕴、波及于肝，治以调胃承气切中病机。考慈禧当时年事已高，尊贵之躯，遣方用药仍能在所不忌，太医之水平可见一斑。

贵妃气结用瓜蒌薤白半夏汤

宣统朝端康皇贵妃气道郁结，胸次堵满，夜间微疼，时作烦急，以旋覆代赭石汤和瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，后症状好转。

从医案看，此症属胸痹，结合其脉案，选用瓜蒌薤白半夏汤，此方出自《金匮要略?胸痹病脉证并治》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”

仲景认为胸痹的病机为“阳微阴弦”，故在胸痹篇中喜用薤白辛温通阳，《神农本草经》言本品能“去水气，温中散结气”，可兼散寒化饮。瓜蒌薤白半夏汤以瓜蒌宽胸，半夏逐其痰饮、降其逆气。

医院已故老中医赵锡武应用瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病的思想与此相一致。他认为胸痹乃本虚标实，以虚致实。虚表现为心阳虚出现胸闷气短，脉见阳微或沉迟；实为气滞由痰饮内阻、水邪不化所致。可见宫中御医善用经方，他们丰富的临床经验，也为今天临床治疗提供了宝贵的经验。

此外诸如五苓散、真武汤、苓桂术甘汤、泻心汤等等经方，在宫中的应用也颇为广泛，从中不难体会出太医们精研医理，医道功底雄厚，也为我们今天使用经方，提供了借鉴。

○本文摘自《中国中医药报》，作者：张京春。

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